Asma

Definición:

• El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Es definido por síntomas respiratorios como estornudos, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y tos que varía  en el tiempo e intensidad. Se caracteriza porque los pacientes tienen episodios sintomáticos y periodos estables. Esta definición es considerada a partir de los síntomas típicos del asma antes del comienzo del tratamiento, para distinguirla de otras condiciones respiratorias. Las variaciones de los síntomas dependen de algunos factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o exposición a irritantes, cambios de temperatura o infecciones virales respiratorias. 

Etiología:

Es una combinación entre las condiciones medioambientales y predisposición genética del niño. Causando una respuesta inmunitaria ante la exposición a virus, alérgenos, humo de tabaco, etc. Todos estos episodios van agravando el cuadro inflamatorio que si no es tratado adecuadamente aumenta el riesgo de exacerbaciones graves.

• Genética: 

•   Se han asociado más de 100 locus génicos.

• Asociados a genes proinflamatorios y proalegicos. 

• Ambiente: 

• Exposición a Virus: 

• Rhinovirus.

• VSR.

• Adenovirus.

• Metapneumovirus. 

• Parainfluenza.

• Infecciones atípicas:

• Mycoplasma pneumoniae.

• Chlamydia pneumoniae.

• Alérgenos del hogar:

• Exposición prolongada de individuos sensibilizados ocasiona una respuesta inflamatoria, el tiempo y la frecuencia de la exposición aumenta la gravedad de la enfermedad y perpetúan el asma.

• Humo de tabaco y contaminantes: 

• Aumentan y agravan la inflamación de las vías respiratorias.

• Aire frío y seco; hiperventilación por el ejercicio y olores fuertes:

• Desencadenantes de broncoconstricción.

Epidemiología: 

•  Enfermedad crónica con morbilidad considerable.

• 2011: más de 10M de niños (14% de los estadounidenses) han sido diagnosticados de asma.

• Entre las causas más frecuentes de visita a urgencias, hospitalización y absentismo escolar.

• EEUU 2006: supuso 593 k visitas a urgencias, 155k hospitalizaciones y 167 muertes.

• Más del 80% de los pacientes refieren inicio de los síntomas antes de los 6 años.

• OMS junio 2017: 7 millones de niños padecen asma.

• Más frecuente en niños que en niñas.

• Colombia: pocos estudios 

• 2011: prevalencia 18,8%.

• 1998: según el DANE  mortalidad por asma pasó de 2,06 por 100k habitantes en 1979 a 1,6 en 1994. 

Tipos de asma infantil:

• Sibilancia recidivante: episodios sibilantes desencadenados por infecciones víricas que se resuelven durante los años preescolares o primeros años escolares.

• Asma crónica: Alergia que persiste posterior a la infancia a menudo hasta la vida adulta. A menudo estos pacientes resuelven con el paso del tiempo y con el adecuado manejo farmacológico algunos superan el asma en fases posteriores a la infancia. Otros sufren una enfermedad intermitente (al menos el 40%).

Fenotipos:

Algunos de los más comunes son:

• Asma alérgica: Es el fenotipo más fácil de reconocer, comienza en la niñez asociada a un antecedente familiar de alergia como eczema, rinitis alérgica o alergia a algún alimento. En el estudio del esputo inducido del paciente sintomático se encontrará una eosinofilia. Estos pacientes responden adecuadamente al corticoide inhalado. 

• Asma no alérgica: Algunos pacientes presentan asma no relacionada a alergia, las células predominantes en el esputo son los neutrófilos, eosinófilos o pauci granulocíticos y no responden al tratamiento con ICS.

• Asma de comienzo tardío: algunos adultos (especialmente mujeres) presentan el primer episodio en la vida adulta. Asma ocupacional.

• Asma con persistente limitación del flujo de aire: Algunos pacientes desarrollan limitaciones persistentes por recambio del tejido de la vía aérea, esta limitación es irreversible y no responde al tratamiento. 

• Asma con obesidad: Algunos pacientes con IMC de obesidad desarrollan síntomas de asma con leve eosinofilia posiblemente por el nivel de leptinas. 

Factores de riesgo:

• algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de asma persistente en la primera infancia.

• Importante para la anamnesis del paciente que llega en la primera consulta.

Patogenia: 

Es todo un proceso derivado desde la hiperreactividad a alergenos externos del paciente. Todo inicia por las células dendríticas encargadas de presentar a los LT antígenos de alérgenos externos, con una semivida relativamente corta. Este proceso con el paso del tiempo,serán controladas en las segundas y terceras exposiciones a esta noxa. En el caso del asma, las células dendríticas tienen una semivida prolongada que favorece el GMCF sobrenadante en el epitelio respiratorio, esto conlleva a una respuesta exagerada y una respuesta inflamatoria marcada en la lámina basal y la mucosa respiratoria, todo esto asociado a que además la respuesta reguladora por parte de los linfocitos T reguladores productores de TGF-b están interrumpidos.

La lesión del epitelio respiratorio genera la liberación de citocinas proinflamatorias como IL5-IL13-IL 4, linfoproteina tímica estromal, óxido nítrico y periostina, que terminan realizando quimiotaxis de células de la respuesta inmune.

Respuesta TH2:

• La activación de la cascada inmune comienza con la activación de linfocitos TH2 productores de IL 3 y 4, activando LB para la producción de IgE, que se deposita en la superficie de los mastocitos, estimula la liberación de histamina, PGD2 y LT, que tienen efectos directos sobre el músculo liso bronquial y macrofagos alveolares que aumentan la hiperreactividad bronquial, todo terminando en la contracción de las fibras musculares, permeabilidad capilar y edema de la mucosa dados por la histamina, todos hallazgos frecuentes del paciente asmatico. La PGD2 tiene el papel de estimular los TH2 y eosinófilos perpetuando el componente inflamatorio y toda la cascada.

Respuesta eosinofílica: 

• La IL 5 secretada por TH2 genera señalización en la médula ósea para la diferenciación de eosinófilos a la espera de señales de activación por parte de los MA, los cuales secretan PAF (factor activador de plaquetas), estimulando la migración de eosinófilos al epitelio respiratorio.

• Estos eosinófilos tienen receptores para IgE e IgG, liberando sustancias proinflamatorias como la proteína básica mayor, LT, proteína catiónica eosinófila, IL 4 e IL 6. Potenciando el broncoespasmo, estimulan la inflamación y la fibrosis peribronquial y consecuente remodelación de la vía aérea. Asimismo las IL continúan estimulando los LB y perpetuando toda la cascada.

Receptores nerviosos:

• A lo largo del proceso de despulimiento del epitelio bronquial, quedan expuestas terminales nerviosas del sistema colinérgico y adrenérgico, esta exposición produce la estimulación por citoquinas de estas terminaciones agravando el cuadro por extravasación vascular, vasodilatación, estimulando la secreción glandular, que termina favoreciendo la contracción del músculo liso bronquial. 

ASMA SEVERA: respuesta no TH2

• Algunos pacientes tienen comportamientos diferentes, no responden a la terapia corticoide y requieren hospitalizaciones por presentar exacerbaciones más graves. En esta vía se activan linfocitos TH1 y TH17 con participación de neutrófilos. En esta línea se libera diferentes tipos celulares como CD4, CD8 o NK. Se liberan IL 6-8, estimulando el componente hiperreactivo que de alguna manera termina estimulando células PMN liberadoras de elastasas y metaloproteinasas. 

Remodelación de la vía aérea: 

• Despegamiento del epitelio respiratorio.

• Depósito de colágeno maduro.

• Fibrosis subepitelial.

• Aumento de la masa muscular bronquial.

• Todo estos factores terminan depositando MEC, vías aéreas obstruidas, disminuyendo el retroceso elástico, hiperinsuflación e irreversibilidad funcional.

Manifestaciones clínicas: 

• Los síntomas más comunes son la tos seca, las sibilancias espiratorias, disnea, opresión torácica y limitación variable al flujo espiratorio. 

• Algunos niños pequeños refieren dolor torácico intermitente no focalizado. 

• Estos síntomas empeoran en la noche, asociados al sueño, especialmente en exacerbaciones por alergias o infecciones.

• Empeoramiento del cuadro asociado a otros antecedentes atópicos como rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis alérgica o alergias alimentarias.

• Una técnica en pacientes que se sospeche asma es hacer respiraciones profundas que puedan desencadenar una sibilancia no audible de otra forma.

• En algunas exacerbaciones es posible a la auscultación encontrar roncus y crepitantes asociados a la excesiva producción de moco y exudado inflamatorio que está presente en las vías aéreas inferiores. Sibilancias espiratorias e inspiratorias, insuficiencia respiratoria, retracciones supraesternales e intercostales, aleteo nasal y uso de músculos accesorios son característicos de exacerbaciones graves y el cuadro puede ser tan grave que no se escuchan sibilancias (tórax silente). 



Diagnostico:



Tratamiento:

• Pilares del tratamiento:

• Información sobre la enfermedad: Informar a padres sobre la enfermedad y mitos de los inhaladores.

• Uso adecuado de inhaladores: 

• Uso de inhalocamara hasta los 7 años.

• Boquilla en mayores de 7 años.

• Seguimiento regular:

• Identificación de exacerbaciones: Identificación de los patrones de los síntomas al momento de iniciar el esquema de crisis, importante para evitar las remisiones a urgencias por exacerbaciones asmáticas.

Adherencia al tratamiento: Es proporcional a la probabilidad de que el paciente se cure.

No farmacológico: 

• Ejercicio: importante en pacientes ya que mejora la función pulmonar. La probabilidad de sufrir disnea no relacionada a asma y que sea mal atribuida a asma. Puede controlarse los síntomas con una dosis de SABA o dosis baja de ICS o en su defecto calentar suavemente antes de la actividad física. 

• Se habla de suplementación de vitamina D: Estudios han demostrado la asociación de niveles bajos de vitamina D con la frecuencia del aumento de  exacerbaciones y poca respuesta a ICS.  Pero más estudios son necesarios.

• Reducción de la exposición a factores desencadenantes.




1. Grado de control:

1. Asma leve: ICS dosis baja + SABA síntoma.

2. Asma leve intermitente: ICS con formoterol, anti LT.

3. Asma intermitente moderada: LABA dosis media + ICS + bromuro de ipratropio o anti LT.

4. Asma intermitente severo: LABA + anti IgE (competencia de neumonólogo).

Referencia: 

2020 GINA Main Report - Global Initiative for Asthma - GINA. (2020). Retrieved 13 October 2020, from https://ginasthma.org/gina-reports/